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特発性大腿骨頭壊死を詳しく:症状,原因,診断,治療,手術,人工関節

公開日: : 最終更新日:2015/08/13 骨・関節の病気


「特発性大腿骨頭壊死」は「とくはつせいだいたいこっとうえし」と読み、血行の悪化に伴って、大腿骨頭が部分的に壊死してしまう状態のことを言います。
特発性大腿骨頭壊死は、厚生労働省の指定疾患になっている病気でもあります。
この場合の壊死は骨が腐敗することではなく、血液が行き渡らなくなって骨組織が死んでしまった状態のことを指します。
壊死が発生すると、その影響で陥没などが起こり、股関節に重大な障害が出てしまいます。

ただし、骨が壊死したからといって、ただちに痛みなどの症状があらわれるとは限りません。
壊死が生じただけでは痛みはなく、壊死が起こった箇所が潰れることで痛みが出てくるのです。
そのため、骨が壊死状態となっても、その範囲がごくわずかな場合などは痛みを感じることなく一生を終えるということも少なからずあります。
特に体重負荷がかかりやすい部分以外の場所に壊死が生じた場合、そういった傾向が強くなります。

一方、体重負荷がかかりやすい箇所で壊死が起こると、骨頭が圧潰される恐れがあります。
そういった状態となると、はじめて痛みなどの自覚症状があらわれるようになるのです。
痛みがある場合でも適切な治療を行えば、症状を抑えることは可能なので、深刻に捉えすぎる必要はありません。

大腿骨頭壊死症は危険因子による発症するもの、そして危険分子がないのに突発的に発症されるものの2つに大別することができます。
危険因子にはいろいろなものがありますが、アルコールやステロイドなどが代表的と言えます。

日本国内における1年間の特発性大腿骨頭壊死症の発症者は、およそ2000~3000人と言われています。
発症年齢については30~50代が多いとされています。
ただし、要因をステロイドに絞るともっとも多いのは30代と言われ、いわゆる働き盛りの年代が多くを占めています。
全体の男女比を見ると男性のほうが多く、ステロイド関連だと女性のほうがやや多いようです。

特発性大腿骨頭壊死の症状

特発性大腿骨頭壊死は大腿骨頭が壊死してしまう状態を言います。
壊死が起こってすぐに痛みを感じることはなく、痛みは壊死によって骨頭が陥没した際にはじめて生じます。
この陥没がどの程度のものかによって、症状には差があらわれると言われています。

陥没がそれほど大きくない場合は、強い痛みなどは見られず、股関節から臀部にかけて違和感を感じる程度です。
痛みなどの症状が股関節だけでなく、膝や太ももにまでおよぶケースもあります。
また、臀部に痛みが生じたために、坐骨神経痛として治療を継続する人もいるようです。

症状が悪化すると違和感だけでなく、痛みがあらわれますが、そのきっかけは人によって違います。
階段を上り下りしているときや、転んでしまったときなど、なんらかのきっかけによって痛みが生じる人は少なくありません。
もともと大腿骨頭が壊死状態となっていて、こういったきっかけによって陥没が起こって痛みが生じるのだと言えるでしょう。
痛みがあらわれはじめると、股関節もスムーズに動かすことがむずかしくなります。
股関節を内側にひねる動作をしたときに痛みを感じ、スムーズに動けない場合は、特発性大腿骨頭壊死の疑いがあると言えるでしょう。

病状が進行すると、跛行といった症状が見られるようになります。
跛行は疾患などによって、歩行が正常にできない状態になることを言います。
こういった症状があらわれてくると、日常生活にも支障が出てくるようになってしまいます。

変形性股関節症などは、特発性大腿骨頭壊死と同じように歩行障害や痛みなどの症状が見られます。
しかし、変形性股関節症が時間をかけて少しずつ進行するのに対して、特発性大腿骨頭壊死は比較的急に発症するという点が異なります。
特発性大腿骨頭壊死は急性的に発症するため、関節の変形に伴う機能障害などははじめの段階ではほとんど見られることがありません。
初期段階では股関節に痛みが生じるとは限らないため、特発性大腿骨頭壊死だと診断されないケースもあります。

特発性大腿骨頭壊死の原因

体のさまざまな組織が血液循環が必要不可欠なように、骨にも血液循環は必要です。
しかし、骨のなかでもいくつか血流障害が生じやすい箇所があります。
その筆頭とも言えるのが大腿骨頭で、軟骨でおおわれた大腿骨頭は関節内の深部に位置しており血管が少ないことがその理由として考えられます。
そのため、大腿骨頭は骨の壊死が生じやすく、特発性大腿骨頭壊死が起こってしまうと言われているのです。
壊死した骨が大きなものだと体重負荷に耐えられず、潰れてしまって痛みが生じます。

潜水夫が水から出てくるときに、血液のなかに生じた気泡が骨内部の血管に詰まってしまうことを「潜函病」と呼んでいましたが、これと同様の症状が見られます。
現在は原因が明確ではないものは「特発性」と言いあらわし、特発性大腿骨頭壊死と呼称されています。

特発性大腿骨頭壊死については、いろいろな研究がされてきましたが、なぜ大腿骨頭が壊死状態となるのかということは特定されていないというのが現状です。
骨頭への血流が遮断されて、骨頭が壊死してしまうということは判明していますが、どういう仕組みでそうなってしまうかということはわかっていないのです。
根本的な仕組みは解明されていませんが、そこにさまざまな原因が隠れているのではないかとは言われています。
原因のひとつをなくすことで、発症リスクを軽減できるのではないかということまではわかっているのです。
また、発症しやすい人の特徴なども把握されつつあるので、今後研究が進むことで発症のメカニズムが解明できる可能性は十分あると言えるでしょう。

また、危険因子のいくつかは判明しており、特にアルコールやステロイドとの関連性が深いと言われています。
過度な飲酒をしている人や、治療などでステロイドを用いている人は注意が必要だと言えるでしょう。
危険因子が認められない狭義の特発性のものもあります。
遺伝との関連性はまだはっきりとわかっていないため、危険因子とは言い切れません。

特発性大腿骨頭壊死症とステロイド

特発性大腿骨頭壊死症は血流障害によって起こることは判明していますが、大腿骨に血流障害が起こるメカニズムなどについてはまだはっきりとわかっていません。
血液の凝固異常や血管の異常、血液中の脂肪などいろいろな説がありますが、まだはっきりと特定できているわけではないのです。
発症原因は明確にわかっていないものの、誘因についてはアルコールの過剰摂取やステロイドの服用などが関係していることはわかっています。

ステロイド剤は抗炎症作用や免疫抑制作用などがあり、さまざまな疾患や怪我の治療に用いられる薬剤です。
ステロイド剤の服用に関しては、長期間用いた薬の合計よりも、1日にどれくらい服用したかが関係していると言われています。
つまり、1日に多く服用したほうが特発性大腿骨頭壊死症の発症リスクは高いと考えられているのです。
ただし、どれくらいの量を服用すると発症する、あるいは服用してからどれくらいで発症するのかといった具体的なことは現時点でははっきりわかっていません。
使用しはじめてから半年~5年以内、特に1~2年の間に発症しやすいと言われていますが、はっきり時期を特定するまでには至っていないのです。

ステロイドは治療のために用いられるので、特発性大腿骨頭壊死症のリスクがあるからといって服用を中止したり量を減らしたりすることはできないことが多いでしょう。
量を減らすことで特発性大腿骨頭壊死症を予防することはできるかもしれませんが、治療中の病気などが悪化してしまっては意味がないのです。
そういった場合の適切な対処方法が、確立されているとは現時点では言い切れません。
アメリカではコレステロール値を低下させる薬を服用することで発症を抑えられるという研究結果が出ていますが、日本国内の研究では大きな差が見られないとの見解を示しています。

ステロイドによる特発性大腿骨頭壊死症は、多発性骨壊死が多いこと、壊死した箇所が広く進行も早い、両側にあらわれやすいといった特徴が挙げられます。
多発性骨壊死というのは、大腿骨頭に限らず、肩や膝の関節にも生じるもののことを指します。
両側に生じる頻度は50%以上とも言われますが、同時にではなく数年の間に起こることがほとんどだとされています。

特発性大腿骨頭壊死症の診断

特発性大腿骨頭壊死症の診断は、多くの疾患と同じように主に問診と検査によって行われます。
問診では潜函病になる可能性のある職歴があったかどうか、アルコールを過度に摂取していないかといったことが確認されます。
さらに、過去に大腿骨頸部骨折や股関節脱臼骨折などの外傷を負った経験があるかどうか、ステロイドを大量に服用した経験がないかといったこともあわせて確かめられます。
日常生活のさまざまなことが聞かれることもあり、そういったことが診断に役立つこともあります。

検査の中心となるのが、画像検査です。
画像検査として、最初に行われることが多いのが股関節単純X線の撮影です。
通常は、正面と側画像の2種類を撮影し、それぞれの画像から状態を把握していきます。
この検査では骨頭における圧潰、骨頭内部に帯状の硬化や骨頭表面付近の骨折などが確認されることがあります。

単純X線の画像で問題がない場合であっても、MRI検査などでより詳細に検査されることもあります。
MRIでは単純X線よりも、詳細に壊死範囲を把握することができます。
MRI検査を行うとごく初期であっても、陥没した大腿骨頭を確認することができます。
そのため、疾患の早期発見に役立つ検査だと言えます。
病状が進行して壊死の範囲が広くなってしまった場合、骨頭が消失している様子を画像で確認できることもあります。

骨シンチグラフィーという検査が行われることもあります。
これはアイソトープと呼ばれる成分を体内に注入し、体の内部から放出される放射線を撮影して骨の状態を把握するというものです。
この検査は骨の異常を見つけやすいので、特発性大腿骨頭壊死症の検査には欠かせません。

問診やさまざまな画像検査によって診断が確定したら、この疾患の状態を分類します。
病型分類は画像検査の結果をもとに適したタイプに分類し、病期分類では骨頭の潰れ方をもとにいくつかのステージから適したものに割り当てられます。

特発性大腿骨頭壊死症の保存療法

特発性大腿骨頭壊死症の治療については、壊死状態となっている骨の範囲はもちろん、患者の基礎疾患や仕事内容、活動量、年齢などによって方法を選択することになります。
壊死が生じている骨の範囲がごくわずかである場合は、痛みなどの症状が出ていないことも少なくありません。
そういった場合は、すぐになんらかの処置をするよりも、経過観察が優先されることのほうが多いでしょう。

壊死状態の範囲が比較的少ない場合や、予後がいいと判断できる場合は、保存療法が選択されることもあります。
保存療法は手術を行わない治療のことで、症状の緩和や改善を目的に行われます。
手術を行わないため、体への負担が少なくて済むというメリットがあります。
症状が極端に悪化しなければ関節そのものの可動域はそれなりに保持できるため、可動域訓練などを取り入れることはあまりないでしょう。
また、痛みがひどい場合は無理をせずに、安静にしているよう指導されます。

日常生活のなかで避けたほうがいいことや工夫できることを指導される場合もあります。
たとえば、重いものをもつことは股関節に負担をかけるので、できるだけ避けたほうがいいといったことです。
ほかにも、長い間歩き続けることも痛みの原因となるので、控えたほうがいいでしょう。
股関節に負荷をかけないようにするためには、杖を用いて歩くようにするのも有効です。

また、肥満は股関節への負担を増加させる要因となるので、適正体重を維持することが大切です。
適度な運動や栄養バランスのとれた食生活を心がけて、体重管理をするようにしましょう。
痛みがひどい場合は、鎮痛消炎剤を投与して痛みを緩和していきます。

こういった方法は症状の緩和などにはある程度効果が見込めますが、根本的な要因である圧潰の進行を食い止めることはむずかしいと言えます。
圧潰の進行の可能性が高い病状の場合は、折を見て手術を検討する必要があるかもしれません。
手術のタイミングが遅れると変形などが進んでしまうこともあるので、医師と相談しながら治療方法を検討していくことが大切です。

特発性大腿骨頭壊死症の骨きり術

痛みなどの症状が強く、圧潰の進行の可能性が高い場合は、できるだけ早く手術を受けることが望ましいとされています。
患者が比較的若い場合は関節を残す骨きり術が優先されます。
しかし、骨頭圧潰が進行しているケース、壊死状態の範囲が広い場合、高齢者などは人工関節置換術を受けたほうがいい場合もあります。

欧米の特発性大腿骨頭壊死症の治療としては、「コア・デ・コンプレッション」という大腿骨に穴を開ける治療が主流となります。
減圧することで痛みをなくす、修復をうながすといったことを目的とした方法ですが、日本ではこの方法が用いられることはほとんどありません。
潰れるのを阻止するような自然経過を変える効果がないといった考え方が主流となっているからです。
そういった理由から、真っ先に検討されるのは骨きり術なのです。

骨きり術は壊死していない健常な関節面を体重による負荷がかかる箇所に移動させて、股関節の働きを改善させるという方法です。
骨きり術にはいくつかの方法があり、壊死していない箇所がどのくらいのこっているのかによって適した方法は異なります。

そのひとつが「大腿骨内反骨切り術」という方法で、大腿骨の転子間部で大腿骨頭と頸部を内側に傾けた際に、壊死した部分が内側に動いて荷重部分から外れるといったケースで行われます。
この方法は合併症が少ないといったメリットがあります。

もうひとつが「大腿骨頭回転骨切り術」というもので、大腿骨頭を前もしくはうしろに回転させることで壊死した箇所を荷重部から外して、健常な箇所を新たに荷重部にします。
並行して大腿骨頭を内反させることで、より広い健常部で体を支えることができるようにします。

骨きり術は自分の骨を利用して実施する手術のため、若年層が行って一生にわたって関節機能を維持できる可能性が高まります。
長期間のリハビリテーションを要すること、関節の動きが少し悪くなるといった恐れはありますが、有用な手術だと言えるのです。

特発性大腿骨頭壊死症の人工関節置換術1

特発性大腿骨頭壊死症を発症すると痛みがでたり、歩行障害になったり日常生活に支障をきたすようになります。
その治療法のひとつとして人工関節置換術がありますが、すべての人がこの方法を選ぶわけではありません。

人工関節は耐久性の問題もあり、同じ人工関節を一生使い続けることはできないと言われています。
技術の進歩によって人工関節の耐久性は格段に長くなっていますが、それでも数十年ほどで交換が必要となります。
そのため、若い年代の人は再手術を避けるために、関節を温存できる骨きり術を選択することがほとんどです。

また、特発性大腿骨頭壊死症を発症してスムーズに歩けなくなっても、痛みがそれほどない場合は手術などをせずにそのまま生活を続けている人も少なからずいます。
症状を受け入れて現状を維持しつつ順応している人もいるので、必ずしも手術を受ける必要はないと言えるのです。
ただし、病状が悪化して歩けなくなると手術をしなければ生活そのものが立ちゆかなくなることもあるので、その場合は検討が必要になります。
また、活動量の多い人は痛みや歩行困難を取り除くために、早い段階で手術を希望することもあります。

どういった治療を受けるのかということは患者のライフスタイルや希望が考慮されることが大切ですが、治療の選択肢を広げるには当然ながら早期診断が重要となります。
症状が悪化する前に診断を受けることで、手術以外の選択肢を選ぶことも可能となります。
ただし、膠原病などほかの疾患が併発している場合は、そちらの治療が優先される場合があります。
ほかの疾患を抱えたまま特発性大腿骨頭壊死症の手術を行うと、手術のリスクが上がってしまうというのが主な理由です。
手術は体への負担が大きいので、ほかの疾患が悪化してしまう恐れもあるのです。
人工股関節置換術と骨きり術どちらを選択するにしても、術後の管理やケアもあわせて医師と十分に話し合うことが大切だと言えるでしょう。

特発性大腿骨頭壊死症の人工関節置換術2

特発性大腿骨頭壊死症の人工関節置換術は壊死状態となった骨頭を取り除いて、股関節に人工関節を入れるというものです。
この手術には大きく分けて、2種類の方法があります。

ひとつは「人工骨頭置換術」で、大腿骨頭を切除してセラミックもしくは金属でできた骨頭を代わりに入れ込むという方法です。
この手術では臼蓋側はそのまま残されるので、患者自身の軟骨と擦りあいをさせます。
骨セメントを用いて固定する場合と、セメントを用いずに直接骨に固定する場合があります。
どちらを選択するかは、患者の年齢や骨の質、形状などによって判断されます。
この手術は特発性大腿骨頭壊死症のほかにも、大腿骨を骨折などで破損した場合などに行われることがあります。

人工骨頭置換術に要する時間は、1~2時間ほどです。
手術の合併症として、血栓症や脱臼、感染などのリスクがともなうので、あらかじめ医師ときちんと相談しておくことが大切です。
しっかり理解したうえで、手術を受けるようにしましょう。
患者によって異なりますが、術後2~3日ほどで車いす移動、4~5日ほどで歩行練習をスタートし、およそ3週間~1ヶ月で退院となります。
手術後の入院期間で、トイレ動作や階段の上り下り、入浴などといった日常生活に必要な動作を練習します。
退院後は無理をせずに、股関節に負担をかけないよう気をつけながら、日常生活を送るようにしましょう。

人工骨頭置換術を行うと、ほとんどの人の痛みなどの症状がなくなります。
しかし、年月の経過とともに緩みが生じてしまい、再度新しい人工関節と入れ替える必要性が生まれることがあります。
その場合は、再び手術を受けることになり、多くの場合1~1.5ヶ月程度の入院でもとの生活に戻れるようになります。
人工関節に生じた破損やゆるみ、プラスチックのすり減りなどのトラブルは早い段階で見つけることが大切です。
そういったトラブルを改善して、人工関節を長持ちさせるには、定期的に医療機関を受診する必要があるでしょう。

特発性大腿骨頭壊死症の人工関節置換術3

「人工股関節全置換術」は人工関節術のひとつで、特発性大腿骨頭壊死症の治療でも用いられます。
一部分のみを変える人工骨頭置換術に対して、骨頭側と骨盤側の両方を変える方法です。

人工骨頭置換術は終了後に金属のボールと骨盤側の軟骨が触れ合うため、重だるい感覚を訴える人もいます。
また術後に痛みが生じることもあるため、最近は人工股関節全置換術が選択されるケースが増えていると言われています。
ただし、病院や医師によって方針は異なるので、事前に確認しておく必要があります。

手術は全身麻酔を投与した状態で行われ、事前にいくつかの準備がなされます。
X線検査や血液検査、心電図、CTなどの検査を行って、患部の様子や体調を確認したうえで手術は行われます。
手術では皮膚を切開したうえで、骨膜や大腿骨頭などを取り除いて人工関節に置き換えます。
状態によって手術時間は異なりますが、おおよそ1~2時間で終了します。

手術終了後には早い段階で、歩行練習を中心としたリハビリテーションが行われます。
回復のスピードにもよりますが、通常は術後3週間ほどで退院することができます。
退院しても定期的に通院して、状態を把握するとともに、必要であればリハビリテーションをつづけます。
手術の影響が完全に消えて、問題なく生活を送れるようになるには数ヶ月程度かかると言われています。

人工関節は痛みを取り除くことができ、関節の動きを取り戻すには有用な手段と言えます。
また、既存の手術と比べて入院やリハビリテーションが短くて済むというメリットもあります。
しかし、従来の手術と比べて感染のリスクが高いこと、人工関節が時間の経過とともに緩んで再手術が必要になるといった欠点もあります。
また、特定の姿勢をとると股関節が脱臼する恐れがあるといったことも頭に入れておく必要があります。
そういったことを理解したうえで、人工関節の手術を行うかどうか検討することが大切です。
あらかじめ医師ときちんと話し合って、十分検討するようにしましょう。

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